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如果在第3产程中胎盘管理不当,通过牵引提前娩出胎盘,如果大块的胎盘缺损或顶叶胎盘留在子宫腔内但没有被及时发现,剩余的胎盘组织会变性、坏死和机化,形成胎盘息肉。当它坏死和脱落时,其底部的血管会破裂并出血。临床表现常为持续的红色恶露,反复出血,甚至突然出血和失血性休克,通常发生在产后10天左右。妇科检查显示子宫再生不完全,子宫颈松弛,有时组织残余堵塞子宫颈。B型超声波显示子宫内膜线不清晰,子宫腔内有强烈的浅色集合,有时夹杂着深色区域,病理检查子宫切除处有绒毛组织。
[2] 胎膜滞留也可能引起晚期产后出血,但主要表现为长期持续的红色恶露,很少导致大出血。妇科检查显示子宫再生能力差,B型超声波显示子宫内膜线不清晰,子宫腔内有小的强光团。子宫涂片的病理检查显示有胎膜组织。
3.正常的胎粪组织在出生后1周内脱落,随恶臭排出。在子宫异常的情况下,如双子宫和双角子宫,子宫膜很容易脱落并停留很长时间,影响子宫的恢复,容易导致子宫内膜炎,造成晚期产后出血,通常发生在产后2周左右。临床表现不容易与胎膜滞留相区别,B型超声显示子宫内膜线不清晰,可能还有小的回声团或子宫腔内的暗区液体。对子宫腔刮片的病理检查显示只有玻璃体变性的变态细胞和红细胞,但没有绒毛。
胎盘附着部位的子宫再生或子宫内膜修复不充分 胎盘剥离后,胎盘附着部位的胎盘血管立即出现血栓。胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长,其余的腺体和底层的子宫内膜重新生长,使子宫内膜正常再生,这一过程需要6至8周。如果这个区域发生感染,血栓就会脱落,静脉窦重新开放,这可能导致出血。B型超声检查时子宫内膜线不清晰,第三产程没有胎盘残留史,子宫腔内没有组织回声。刮片中没有胎盘绒毛,胎粪或子宫肌层中保留有大小不一的管腔,这说明子宫内膜修复过程受损,再生的子宫内膜和子宫肌层中存在炎症反应。
5 剖腹产后子宫切口的开裂最常出现在子宫下段的横向剖腹产切口的两端。导致切口开裂的原因包括。
[1)切口感染:子宫下段横切面靠近阴道,手术失血和产后大出血、胎膜早破、产程过长等诱因导致切口及其周围感染,组织坏死和脱落,血管开放和出血。当切口被打开时,感染就会加重,两者相互依存,使切口难以愈合,如果不严格遵守无菌操作,感染就更严重。
[2] 切口选择不当。如果切口过低,则靠近宫颈外口,那里的组织结构主要是结缔组织,愈合能力差;而如果切口过高,则在解剖学上的内口,切口的上缘是子宫体的组织。其收缩力和回缩力较强,胎儿出生后变粗变短,下缘为宫颈组织,其回缩力较低,又细又长,缝合时切口闭合不良,易导致愈合不良。由于怀孕的子宫通常是右侧的,所以在切开时很容易伤到左侧的子宫血管。
[3] 缝合不当。切口边缘排列不整齐,操作粗暴,活动性出血血管缝合不良,特别是没有缝合切口两侧的血管,导致血肿形成。缝线太松或打结,不能有效压迫血管;缝线打结太紧,切断了血管和组织;缝合的组织太多或太薄;肠线太粗和打结太多;贯穿整个子宫的缝线损害了切口的愈合并导致出血。
切口裂开的病人常常表现为突然的、无痛的、大量的阴道出血,在术后3周左右复发,病人会有短时间的休克。检查时,在阴道和宫颈管内发现血块,宫颈松弛,有时在子宫下段切口处可以摸到凹陷、突起或血块;不要强行撕裂或触摸 "异物",因为这可能导致无法控制的出血。
胎盘中的其他滋养细胞肿瘤、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腔内的异物、宫颈糜烂和宫颈恶性肿瘤都可以引起产后大出血。诊断的依据是妇科检查、血液或尿液中HCG的测定、X射线或CT扫描、B型超声波检查和子宫刮片的病理检查。
7.通常表现为不洁、恶臭的产后陶器,反复或突然的阴道出血,这可能导致贫血、休克甚至危及生命的情况。
对多次流产、胎盘粘连、产后出血、产程过长、急产、双胎、难产、宫腔操作、顶体胎盘、胎盘挫伤、胎盘缺陷或产后出血等情况要保持警惕。