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子宫内膜的接受能力是指子宫内膜接受受精卵着床并发育成胚胎的能力。在正常的月经周期中,受精卵着床的开始时间是在月经的第19天,持续4-5天,即月经的第19-24天,这在临床上被称为着床窗。在此期间,母体与胎儿发生相互作用,子宫内膜经历了一系列精细而复杂的形态和功能转变,使子宫内膜能够接受受精卵的植入。
随着人类辅助生殖技术的广泛发展,控制性超排卵药物、胚胎培养和冷冻技术获得了快速发展,但目前每次胚胎移植的植入率仍只有20%?30%,成为IVF的限速步骤。研究表明,子宫内膜耐受性下降是导致胚胎植入失败的主要原因之一。我们可以通过以下针对性的治疗策略来改善子宫内膜的耐受性。
宫腔镜检查,纠正子宫腔病变
宫腔镜检查可以发现子宫内膜息肉、宫腔粘连、粘膜下肌瘤、纵隔子宫、息肉样内膜、子宫内膜炎症等影响子宫内膜容受性的病变,清晰显示子宫内膜的形态、厚度、位置和范围,明显提高子宫内膜病变的检出率,同时提供治疗。因此,在做试管婴儿前进行宫腔镜检查很有必要。更有研究报道,轻刮宫腔造成的子宫内膜局部创伤可以刺激子宫内膜繁殖,提高子宫内膜的耐受性,增加胚胎植入率和临床妊娠率。
输卵管积水的治疗
输卵管反流可能会冲走未植入的胚胎,或造成子宫内膜局部微环境的异常,影响胚胎的植入。可以通过腹腔镜手术治疗,采用远端输卵管造口或+近端封堵或结扎,在输卵管积水严重的情况下,可以切除输卵管。近年来,介入性输卵管堵塞术作为处理输卵管积水的新方法得到了发展,它可以避免对卵巢功能的影响,防止积水的反流。
子宫内膜薄的治疗
在IVF周期和冷冻胚胎移植周期中,如果子宫内膜小于7mm,应取消胚胎移植。在接下来的周期中,应采用阴道给药的大剂量雌激素治疗,以便在胚胎移植前达到子宫内膜厚度大于7毫米。文献报道,使用低剂量阿司匹林可改善子宫内膜血供,支持子宫内膜发育,增加子宫内膜厚度。
调节母体-胎儿的免疫力
胚胎植入与母胎免疫耐受有关,研究表明,植入失败的患者在植入时子宫内膜的NK(CD56+)细胞比例明显升高,Th1/Th2型细胞因子比例失调,偏向促炎症状态。因此,一些调节母胎免疫力的方法在反复种植失败的患者中得到尝试,如宫内输注自体外周血单核细胞、HCG,以及口服低剂量糖皮质激素和免疫调节剂环孢素A,但这些方法仍限于个别中心,其疗效仍需进一步观察。
纠正高凝状态
对于血栓倾向和血栓前状态(抗磷脂抗体阳性、D-二聚体升高、血小板聚集升高等),一些研究表明,从移植当天开始应用阿司匹林或低分子量肝素可以提高胚胎植入率和临床妊娠率,减少流产率。然而,前瞻性研究表明,在没有凝血功能障碍的情况下,抗凝血治疗没有明显的疗效。
适当的黄体支持
在IVF高排卵治疗周期中,多个卵泡发育导致的雌激素水平明显高于自然周期中排卵的生理状态,可能会影响子宫内膜的发育。黄体支持对子宫内膜的耐受性至关重要,孕激素的剂量、时间和给药应更多地考虑到子宫内膜耐受性的个体化特点。研究表明,孕激素不仅可以减少子宫收缩的频率,而且还有潜在的免疫调节作用。